Възможността за вагинално раждане след предшестващо секцио е важен въпрос поради много причини. Почти няма жена, която да не си го задава, особено ако първото й раждане не е минало по „нейния сценарий“. В тази статия ще поговорим за предимствата и недостатъците на всеки аспект от процеса „нормално раждане след секцио“.
Нормалното раждане е по-физиологично, съответно периодът за възстановяване е по-кратък. Майката се чувства силна и стабилна, за да се грижи за бебето веднага след появата му. И разбира се, усложненията под формата на инфекция, прекомерно кървене, венозен тромбемболизъм, травма на съседни на матката коремни органи, са много по-редки, отколкото при секцио.
За съжаление, в България няма единен алгоритъм, от който да се ръководят акушер-гинеколозите. По тази причина много трудно се изготвя план за действие, който да помогне да се сведат до минимум опасностите.
Вагиналното раждане след прекарано секцио или VBAC е събитие, към което трябва да се подходи с необходимата предварителна информираност и подготовка. То има своите ползи, но крие и рискове.
Вагинално раждане след секцио/VBAC-vaginal birth after cesarean/, но как да се случи без да се направи опит, тоест-TOLAC-/trial of labour after caesarean/
Кои са причините в полза на това да избегнем секциото?
- Повишен риск от кървене, инфекция, венозен тромбемболизъм, сравнен с естественото раждане.
- Белег от рана – не е много естетично, особено когато се образува груб цикатрикс, а това невинаги зависи от уменията на хирурга.
- Проблеми със забременяването след предшестващо секцио.
- По-късно захранване и отложена грижа за бебето.
- По-чести проблеми с прикрепването на плацентата – плацента превия (предлежаща плацента, тоест стои пред главата на бебето и всеки опит за вагинално раждане е свързан с фатално кървене както за майката, така и за плода), плацента акрета и перкрета (враснала в по-дълбоките слоеве на матката, дори и към съседни органи, което води до невъзможност за нейното нормално отделяне и също така фатални кръвоизливи, увреда на съседни органи – може да наложи животоспасяващо отстраняване на матката).
- Опасност от „закачане“ на ембриона върху мястото, където е бил разреза на матката при предишното секцио, което е свързано с животозастрашаващо кървене и разкъсване на матката на по-ранен етап от бременността.
- Образуване на т.нар. истмоцеле или ниша – дефект на мястото на белега от секциото. Честа причина за неправилно кървене, менструални болки, проблем със забременяването.
- По-бавно възстановяване след операцията.
Нека да разгледаме ползите от секцио:
- Съхранява живота и здравето на майката при наличие на показания.
- Съхранява живота и здравето на бебето.
- При плановост – по-подготвен екип и по-малък риск от усложнения, повече време за реакция.
- По-добро съхранение на анатомията на перинеума (тазово дъно) и влагалището, по-малко родилен травматизъм, статистически по-малък процент инконтиненция (незадържане на урина).
Изключително важно е да споменем, че секциото, извършено в условията на спешност, още повече на неотложна такава, е много по-рисково от плановото по отношение на всички параметри – инфекция, кървене, травма на съседни органи, травма на плода и т.н.
Най-сериозното усложнение на вагиналното раждане след секцио е руптурата (разкъсването) на матката.
Между 60-80% от жените, които решават да опитат вагинално раждане след предшестващо секцио, раждат нормално с добра прогноза както за майката, така и за бебето.
Раждането трябва да протече в болница с висококвалифициран екип с налична модерна апаратура, тъй като в противен случай подлагате себе си и бебето на голям риск (обилна кръвозагуба, кислородна недостатъчност с всичките ѝ последствия, отстраняване на матката, увреда на органи, смърт).
От изключителна важност за добрата прогноза за бебето и майката е навременната диагноза на настъпила руптура и бързата реакция на екипа (20-30 минути е критичното време за раждането на бебето).
Рискът от руптура на матката е от 0.5 до 1%
Не трябва да се пренебрегва факта, че при настъпване на руптура, рискът за бебето и майката се увеличава многократно. Защо? Налице е разкъсване на стената на матката, както и на кръвоносни съдове, може да настъпи преминаване през разкъсването на части от пъпна връв, крайници на бебето, плацентата, което води до липса на приток на кислород за детето и голяма кръвозагуба за майката.
Ето основните точки, на които да обърнете внимание преди да решите как да родите:
- Намерете лекар, който подкрепя нормалното раждане, има опит в тази област и се консултирайте с него.
- Изберете болница, която има денонощно дежурен екип и най-високо ниво на квалификация и апаратура (установена е пряка връзка между нивото на болницата и квалификацията на специалистите с преживяемостта и доброто състояние на майките и новородените).
- Ако не избирате екип, заявете желанието си за естествено раждане при приемането ви в болницата.
Кои жени имат големи шансове да родят нормално след предшестващо секцио:
- Ако имат и вагинално раждане в миналото.
- При нормално протичаща бременност.
- При започнало раждане в последния лунарен месец, но преди термина-между 37-40 г.с.
- Едноплодна бременност, главично предлежание, липса на данни за едър плод.
- Предишното секцио е напречно истмикоцервикално – тоест разреза на матката е направен в долния маточен отдел преди нивото на шийката и напречно.
- Главично разположени близнаци.
Шансовете за нормално раждане след секцио намаляват:
- След датата на термина.
- Неправилно положение на бебето непосредствено преди термина (1-2 седмици).
- Наднормено тегло на майката и затлъстяване.
- Данни за едро бебе.
- Предишно секцио преди по-малко от 18 месеца.
- След 2 или повече цезарови сечения, при липсващо вагинално раждане.
- 7. При индукция на раждането/Предизвикване на начало на раждането (например с окситоцин).
Противопоказания за VBAC:
- Предишно секцио с направен разрез във високите отдели на мускулатурата на матката и по протежение отгоре надолу/ т.нар корпорално секцио/
- Предишни коремни операции върху матката
- Предишни руптури/разкъсвания/на матката
- Заболявания на майката като диабет, някои сърдечно съдови заболявания и други, които са с голям риск за нормално раждане.
Показанията за секцио при VBAC са такива, каквито при всички раждания.
Как протича раждането и как се проследява?
Раждането се води според етапите на нормално първо раждане. Плодът се мониторира чрез запис на тоновете по-продължително и по-често, ако е необходимо. Следи се периодично кръвно налягане и пулс на майката. Следят се особени усещания, болки с необичаен характер, влошаване на общото състояние, чувство на прилошаване, виене на свят, колабиране и т.н.
Гледайте тук интервю по темата с д-р Марта Дончева в уеб предаването на списание “9 месеца”.
Най-важните признаци, които следим са:
- Брадикардия на плода – понижаване трайно на сърдечната честота на плода.
- Други необичайни находки в записа на тоновете на бебето.
- Коремна болка, особено остро напрежение или чувствителност в областта на раната.
- Неадекватно напредване на процеса на раждане – забавяне на първи или втори период.
- Вагинално кървене.
- Загуба на позицията на предлежащата глава.
- Спиране на активната налична до момента родилна дейност.
- Тахикардия (учестяване на пулса) на майката, срив на кръвното налягане, шок.
За да се осъществи възможно най-безопасно и без усложнения вагинално раждане след секцио, е необходимо да се изпълнят следните условия:
- Пренатална консултация и оценка на риска.
- Квалифициран екип и модерна апаратура.
- Непрекъсато наблюдение на раждането.
- Възможност за незабавно секцио в рамките на 30 минути от настъпването на руптурата.
- Възможност за непрекъснато мониториране на плода.
- Възможност за реанимация на новороденото от най-високо ниво.
Няма категорични доказателства, че са противопоказани:
- Епидурална упойка
- Индукция с Окситоцин
- Раждане на близнаци след предшестващо секцио
- Вагинално раждане след миомектомия
По-голяма част от руптурите при TOLAM – опит за нормално раждане след миомектомия – trial of labour after myomectomy – се случват преди започване на раждането, около средата на трети триместър, няма статистическа разлика дали е лапароскопска или отворена, не е намерена връзка между разположението на миомите, техниката на шиене и вида на болницата, в която е извършена операцията. Oколо 90% от жените раждат нормално след миомектомия.
Много важно е да се подчертае, че има рискове при тези състояния от настъпване или неразпознаване на руптура, неуспешен ТОLAC, смърт на плода и др.
Раждането
Появата на нов живот е радост за родителите и близките им хора. Щастие. Чудо.
Сълзи от щастие, буря от емоции… Трябва ли да се фокусираме върху начина на раждане, хода на раждането и причините за проблемите, които ни тревожат?
Да, трябва. Раждането е един от най-важните житейски моменти, именно поради това е необходимо всеки детайл от процеса да бъде разгледан под лупа. Успех!